お問合せ

訪問診療のお申込み専門職(医療職、介護職など)用

  • FAX:こちらをダウンロードし、必要事項を記入の上お送りください。(FAX番号:0466-54-9499)
  • メール:marugoto_care@cocoromatch-clinic.org
  • 電話:0466-77-9426(受付時間 月~木:9時~17時、土:9時~13時<休診日:金曜、土曜13時以降、日曜>)
  • 施設への訪問診療や掲載している診療範囲外からの依頼はお断りさせて頂いております。

訪問診療のお申込み患者様・御家族様用

以下フォームから送信していただきました、お申込み内容をスタッフが確認次第ご連絡させていただきます。
御家族の方、ケアマネージャーや病院の看護師・医師、訪問看護師などと相談し、事前にカンファレンスを行ったり、当院のスタッフが訪問したりすることで、診療の計画を立てて初回の訪問日を決定。
病状や御希望に応じて診療の頻度を決め、定期的に訪問させて頂きます。

お名前 (必須)
ふりがな (必須)
メールアドレス (必須)
日中ご連絡可能な電話番号 (必須)
例:03-1234-5678
携帯電話 (なるべくご記入ください)
例:090-1234-5678
FAX番号
例:03-1234-5678
メッセージ本文

患者様の情報

お名前 (必須)
ふりがな (必須)
生年月日(必須)
年齢
性別 (必須)
訪問先のご住所(必須)
患者様の状態について

判る範囲でご記入下さい(必須)

ご相談・お問合せはこちら

Tel.0466-77-9426Fax.0466-54-9499 受付時間:9時~17時(土曜日9時~13時)/休診日:金曜、土曜13時以降、日曜、祝祭日
所在地:〒252-0821 神奈川県藤沢市用田2672