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訪問診療のお申込み


訪問診療のお申込み専門職(医療職、介護職など)用

FAX:こちらをダウンロードし、必要事項を記入の上お送りください。(FAX番号:0466-54-9499)

メール:cocoromatch-clinic@yushoukai.jp

電話:0466-77-9426(受付時間 月~木:9時~17時、土:9時~13時<休診日:金曜、土曜13時以降、日曜、祝祭日>)

訪問診療のお申込み患者様・御家族様用

以下フォームから送信していただきました、お申込み内容をスタッフが確認次第ご連絡させていただきます。
御家族の方、ケアマネージャーや病院の看護師・医師、訪問看護師などと相談し、事前にカンファレンスを行ったり、当院のスタッフが訪問したりすることで、診療の計画を立てて初回の訪問日を決定。
病状や御希望に応じて診療の頻度を決め、定期的に訪問させて頂きます。

お名前 (必須)
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日中ご連絡可能な電話番号(半角)(必須)
例:03-1234-5678
携帯電話(なるべくご記入ください)
例:090-1234-5678
FAX番号
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患者様の情報

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年齢
性別(必須) 男 
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患者様の状態について判る範囲でご記入下さい
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添付してください01
※5MBまで
状態が判る画像があれば
添付してください02
※5MBまで

 

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Tel.0466-77-9426Fax.0466-54-9499 受付時間:9時~17時(土曜日9時~13時)/休診日:金曜、土曜13時以降、日曜、祝祭日
所在地:〒252-0821 神奈川県藤沢市用田2672

内科・在宅診療ココロまち診療所

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9:30~11:30
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●訪問診療/〇外来
受診の際は診察券を受付にご提出ください。毎月初めの来院時には必ず保険証を受付にご提示ください。
勤務先、住所変更などに変更のあった場合は必ずお申し出ください。

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