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コロナワクチン接種4回目のお申込み

  • 当院でワクチン接種歴があり、かつ①②いずれかの条件を満たしている方が接種対象者となります。
  • ①60歳以上の人
  • ②18歳以上60歳未満で以下の基礎疾患がある、あるいはBMI30以上

18歳以下の方は接種できません。

電話でのお問い合わせは業務に支障を来すため、お控えいただきますようお願い致します。

3回目の接種日(必須)
例:2000年5月20日
お名前 (必須)
ふりがな
メールアドレス(半角)

※メールアドレスを入力していただいている方は、内容確認メールがとどきます。

ご連絡可能な電話番号(半角)(必須)
例:03-1234-5678
生年月日(必須)
例:2000年5月20日
基礎疾患
※1 基礎疾患を有する者の範囲
国は、基礎疾患を有する者の範囲を、次のとおり示しています。

1.対象年齢

※18歳未満は接種対象ではありません

  • 60歳以上である
    ※60歳以上にチェックを入れられた方は、2のチェックボックスへの入力は不要です。

2.以下の病気や状態の方で、通院/入院している方

※18歳以上60歳未満の方は以下のチェックボックスへ入力してください。

  • 慢性の呼吸器の病気
  • 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
  • 慢性の腎臓病
  • 慢性の肝臓病(肝硬変等)
  • インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は病気の併発している糖尿病
  • 血液の病気(ただし、鉄欠乏症貧血を覗く。)
  • 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアをうけている悪性腫瘍を含む。
  • ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療をうけている。
  • 免疫の以上に伴う神経疾患や神経筋疾患
  • 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
  • 染色体異常
  • 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態
  • 睡眠時無呼吸症候群
  • 重い精神疾患(精神疾患のため治療入院している、精神障碍者保健福祉手帳を所持している(※)、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している(※)場合)
    ※精神障碍者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当します。

3.BMI

  • 18歳以上60歳未満であるが、BMIが30以上である
    ※BMI30の目安 身長170cmで体重約87kg、身長160cmで体重約77kg

 

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●訪問診療/〇外来
受診の際は診察券を受付にご提出ください。毎月初めの来院時には必ず保険証を受付にご提示ください。
勤務先、住所変更などに変更のあった場合は必ずお申し出ください。

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